医改大环境下医院医保管理新模式探究

发布时间：2020-05-20所属分类：医学职称论文浏览：1次

摘 要： 摘要：在我国医改大环境下，我国参与医保的人数众多，全民医保给我国带来巨大挑战，由于现阶段的医疗市场竞争激烈且医疗保险机构对其监管极为严格，使得医院在医保管理的难度持续增加，因此，通过医改大环境下医院医保管理分析与探讨医院医疗保险管理的新模

　　摘要：在我国医改大环境下，我国参与医保的人数众多，全民医保给我国带来巨大挑战，由于现阶段的医疗市场竞争激烈且医疗保险机构对其监管极为严格，使得医院在医保管理的难度持续增加，因此，通过医改大环境下医院医保管理分析与探讨医院医疗保险管理的新模式，用来促进提高医院医保管理的工作质量与工作效率。

　　关键词：医改大环境下;医院医保;管理新模式

　　随着我国医疗事业改革的逐渐深入，原本医院所执行的医院医保管理模式已经难以适应目前我国医疗事业的发展情况，为了实现全民医保，给予患者最好的帮助与亲切的服务，增加医院医保管理的科学性，因此医院必须根据实际情况并结合医院医保改革的背景，对医院医保管理模式进行不断的探索与创新，加速原本的医院医保管理模式进一步改革与优化，构成最符合当代大环境所需要的医保管理新模式。

　　1目前阶段医院医保管理中存在的相关问题：透彻了解与分析现阶段医院医保管理中存在的相关问题是十分重要的，可以根据目前现状结合医院自身情况有针对性的对医院医保管理新模式进行建立，可以根据患者的主要诉求进行新模式的医保管理，下面根据目前医院医保管理中存在的相关问题进行具体分析。

　　1.1医院内缺乏专业的管理人才：近些年来，由于患者数量急剧增加，医院不断扩建，导致医院内相关医保管理人才水平参差不齐，导致医院压力逐年剧增，且不断增加医保管理的相关难度[1]，因此医疗改革对医院提出了严格的要求，医院若想不被社会淘汰就需要大量专业性人才，但是医院内具有相关专业性工作人员占少数，这直接导致医院医保管理人员普遍对于医保管理的重要性缺乏了解，对于国家出台的相关医保管理政策的理解与专业能力的水平参差不齐，严重阻碍了医院医保管理工作的顺利进行，限制医院的医保管理模式的省级。

　　1.2医保相关政策宣讲不足：部分医院由于没有充分意识到医保宣讲工作的重要性，极易忽视医院内的医保宣讲工作[2]，不仅仅在医院内印刷和发放的医保相关政策宣讲手册过于简单，且宣讲手册内的相关医保政策没有及时进行更新，且相关医保工作宣讲人员自身缺乏对医保政策的正确认识，导致医院内相关医保工作人员无法对患者进行有效、及时的提供相关医保政策方面的解答与建议。医院科室内部分工作人员由于对医保相关政策学习缺乏自主性与积极性，通常听取主治医师建议而缺乏自己独特的见解，若主治医师为获得更多利益而缺乏职业操守，获得更多回扣，就会在治疗中采用昂贵的药品来代替相对回扣较低的药物，继而导致医院的医保管理工作无法顺利进行下去。

　　1.3医院内收费相关监督管理机制不够严格：医院为寻求更大的经济收入，部分定点单位采取了收入指标的方法，将医院的收入指标按照配比分配到医院内的各个科室中，若某个科室内的医疗收入越高，则科室内的医务人员收入则越高，极易导致医院内出现小病大养、过度医疗等不利于医保管理的情况发生[3]。与此同时，通过对某些医院进行调查可发现，医院将自费药品替代医保报销药品、病历医嘱与实际收费中间存在差异、重复收费、不按照国家相关规定药价进行收费等情况，并且科室内设立消费额度，若科室内每周期内消费并没有超过一定额度，则相关治疗医生不允许患者出院。这些问题严重增加患者的经济压力，并且对医、患、保三者之间的关系提出挑战[4]。

　　1.4 医院信息管理水平有待提高：目前由于医院内信息管理系统相对落后，导致现阶段的信息管理水平难以满足医院日常的医保工作需求，且医院内的医保管理建设仍不完善，部分医院存在对于医保信息与数据的收集、处理及分析存在着相关混乱的情况，不仅没有在数据分析方面给予医院相关的技术支持，而且在一定程度上降低了医院内的相关决策科学性。

　　2大环境下医疗改革对医院医保管理新模式的相关要求：在医改大环境的背景下，全民医保的逐渐推广与不断完善不仅使得医院之间的竞争愈加激烈，且对相关医保管理部门提出较高的挑战。而医院为了更好的克服这些困难，解决医院现阶段内存在的相关医保管理问题，根据医院实际情况出发，总结以下几点应对医保管理新模式。

　　2.1完善医院医保管理制度，提出医院的管理目标：对医院的医保管理制度进行完善，保证医院医保工作能够按照规定进行有效实施，保障医保政策的落实。积极寻找医院医保工作中的薄弱环节进行改革，提高医院医保管理水平。医院应当实施目标管理方式，完善各个科室内的月度考评、季度考评等相关机制，调动医院内各个部门及其工作人员的工作积极性，完善医保管理内部的相关制度，工作人员按照相关要求进行执行，建立相应的奖惩机制，增强医保审计力度，对各个科室进行日常监督，降低费用虚高现象。

　　2.2以患者为中心优化医院医保管理：在医改大环境下，要继续优化医院的相关医保管理必须要以患者为中心，以医院做好相关医保就医服务为前提，深入优化医保患者的就医管理，对参与医保的患者设立特殊就医窗口，便于患者使用医保卡进行支付药费，其次医院再各个科室内设立相关医保改革的政策宣讲，让患者对医保改革政策有充分的了解，确保患者可以享受到相应的医保服务，对接待医保患者的医护工作人员进行专项培训工作，对住院患者提供详细的医疗费用详单，在患者出院时，对患者提供医疗费用清单与保险结算单，保证患者清楚了解费用支出的相关细节，提高科室检查效率，提高患者治疗满意度，医护人员加强与患者沟通并对患者自身状况进行了解，使患者尽可能的享受医疗保险服务。

　　2.3积极开展医改支付方式的创新与管理：根据2015年5月国务院发布的《国务院关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》国办法[2015]38号，文件指出“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。同时鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。”[5]医保支付方式的创新与是在新医改的大环境下对医院医保管理提出的新要求与新的课题。医保管理部门要完成好这项艰巨的改革任务，就应该积极配合医政、财务、物价等相关管理部门，首先落实医疗项目名称、编码、内涵等的统一[6]，加快建立以规范诊疗路径为基础的质量监管体系，以合理使用药品、耗材为基础的成本控制方案，并纳入医院绩效考核管理。

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　　3小结

　　随着我国医疗改革的深入进行，医院目前面临的最关键问题是如何处理好医院、患者及医保经办机构这三者之间的关系。因此医院不得不根据医改大环境进行相应调整，调整医院原有的医保管理模式，从而使医院更加适合当代社会与医院的相关要求，加强医院医保管理的组织建设，完善医院相关医保管理制度，对医院医保提出相应管理目标，以患者为中心进行规范收费，合理控制治疗所需费用，努力完善管理模式，从而进一步提高医院医保管理水平，提高医院的综合竞争力。