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电子病历病案首页信息录入中存在的问题及应对措施探讨

发布时间:2019-02-20 11:18所属分类:文史论文浏览:1

随着医院信息化建设的深入发展,医院信息系统(HIS)的广泛应用,尤其是电子病历的应用,各类原始统计数据如病案首页信息等越来越多地形成于临床工作站。为了避免重复劳动,达到资源共享,我院设置了病案统计系统的后台数据库与HIS衔接,通过接口接收病案首页基

  随着医院信息化建设的深入发展,医院信息系统(HIS)的广泛应用,尤其是电子病历的应用,各类原始统计数据如病案首页信息等越来越多地形成于临床工作站。为了避免重复劳动,达到资源共享,我院设置了病案统计系统的后台数据库与HIS衔接,通过接口接收病案首页基本信息等原始资料,进行编辑、补充和完善后存入病案统计系统的数据库。

档案学研究

  电子病历接口平台下,形成于各个工作站的病案首页数据信息自动由接口采集,并传输至病案数据库的临时库中,病案首页信息录入人员可以随时调出患者信息数据进行编辑、补充、编码等操作,完善后存入病案统计系统的正式数据库,并由计算机自动汇总完成医院需要使用的各类日常信息报表。

  1存在的问题

  1.1部分电子病历首页信息有空缺。

  如有的科室医生初步填写不完整而提交了电子病历,或者部分电子病历有不确定的漏项,诸如医生签名等首页中的任何信息,但是其纸质版的首页信息显示完整。

  1.2个别电子病历首页信息有的临床科室医生填写错误。

  如患者的姓名、年龄、性别、出入院时间等,发现后及时对其错误信息进行核查、修改和校正,必要时与纸质版病历中记载的患者信息或与其主管医生进行核对后将正确的信息录入完善后方可保存。

  1.3部分电子病历首页中的疾病编码或手术编码不正确。

  个别医生对疾病编码或手术编码的准确性掌握不够,在对电子病历首页信息录入时要进行核对校正录入正确后方可保存信息。

  1.4部分电子病历首页信息空白无法编辑。

  主要是有的住院医生只向病案统计科上交了患者的纸质病历,未及时提交该患者的电子病历首页信息,给电子版的病案首页信息录入工作带来不必要的麻烦和录入干扰。

  2应对措施

  为了使电子病历首页信息能准确顺利快速高效地录入,并保证电子版病历首页信息录入的完整性和信息数据的准确性与及时性等,特提出如下应对措施。

  2.1住院医师在对患者的个人信息进行采集时,务必做到正确无误,进行电子病历首页信息的编辑时务必填写完整做到无漏项,从源头上保证电子版病历的完整性。

  2.2患者出院主管医师完成纸质版病历后也应及时对其电子版病历首页信息进行提交,否则纸质版病历虽已上交至病案统计科,而进行该患者的电子病历首页信息录入时计算机上显示为空白,使录入信息的工作人员无法顺利进行编辑、补充、查核、校正等,给病案首页信息的录入工作造成影响和不便;并且反复进行病案首页信息的调取增加了工作人员的工作量,影响了病案首页信息的正常录入和医院相关信息数据采集的及时性。

  2.3医院应重视和加强对住院医师定期进行住院病历首页信息采集与编辑的培训,尤其对新上岗的住院医师应作为重点培训对象,让医师们做到心中有数,知道如何正确采集患者信息和怎样正确编辑电子病历首页信息,尤其是入院诊断与出院诊断及手术操作的编码等应作为重点培训内容,可从源头上保证患者信息采集编辑的准确性。

  2.4医院医疗质量管理委员会应加大对患者病案首页纸质版及电子版的检查与考核,务必要求住院医师保证对电子版病案首页中各个信息填写编辑提交的完整准确性、及时性。使医院的病案质量稳步提升,电子版病案首页质量也会不断完善和提高;同时也促进了我院医疗信息的完整性和真实性,提高了医院信息采集的及时性、准确性和科学性。

  3讨论

  随着信息化的不断发展以及医学科研的需求,全面应用电子病历势在必行。信息数据的积累,可以为患者出院后查找其病历或各类报销等复印提供方便,并便于索取患者的住院相关信息;也可以为医院工作及医学科研、会诊、学术交流等提供便捷的平台;同时也便于患者住院病案资料的归档与保存。应采取针对性的改进措施,保证医院电子病历病案首页信息的完整性、准确性和及时性,以适应信息化管理的需求。

  相关期刊推荐:《档案学研究》(双月刊)是创办于1987年的季刊,是中国档案学会会刊,它的任务是促进档案学研究,提高档案科学技术水平,组织和协调群众性档案学术研究活动,培养和提高广大会员和档案工作者的研究能力和学术水平,进行国际档案学术交流。

  

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