发布时间：2021-11-13所属分类：医学论文浏览：1次
摘 要： [摘要]左归丸、右归丸是张介宾治疗肾脏阴阳亏损的重方，既往对二方的组方讨论多局限于君、臣、佐、使的配伍理论、药物功效及统计分析，至于二方如何创制的问题着墨不多。认为从张介宾医学思想的传承以及对药物的认知方面分析，左归丸、右归丸其实是张介宾取六味之意，
[摘要]左归丸、右归丸是张介宾治疗肾脏阴阳亏损的重方，既往对二方的组方讨论多局限于君、臣、佐、使的配伍理论、药物功效及统计分析，至于二方如何创制的问题着墨不多。认为从张介宾医学思想的传承以及对药物的认知方面分析，左归丸、右归丸其实是张介宾取“六味之意”，并依其真阴学说为核心，参以个人用药体悟而创制的新方。左归丸、右归丸在医方结构上具有同根的特点，用药之法也与《类经》和《景岳全书》中的记载相合，可视为张介宾将医理融于临证遣方的一种结果。
[关键词]方剂史;张介宾;左归丸;右归丸
援儒入医，注释医经，用医经之理叙构方之道，是宋明医家方论的特色。作为明代援易入医的医家代表人物，张介宾对命门学说的诠释带有强烈的儒学色彩。他将宋代儒医对脏腑本体的哲学思考引入到医学诠释，并运用到新方创制中。这一特点在其“新方八阵”补阵中左归丸、右归丸的创制上多有体现。后世医家虽也留意到左归丸、右归丸与命门及阴阳学说间的密切关系，但论述仍偏重于对二方方义及临证论述，很少从医家创制医方的思想背景入手，结合医家本人的学术传承和体悟，对医方的形成进行探讨。有鉴于此，本文从张介宾的医学思想和著作入手，借鉴知识史的研究方法，对左归丸、右归丸的创方过程进行分析，尝试勾勒二方创立的历史图景，探究医家在特定思想文化背景下创制新方的思路。
1张介宾的创方观
张介宾(1563-1640)，字会(一作惠)卿，号景岳，别号通一子，山阴会稽(今浙江绍兴)人，明末著名医家，主要医学著作有《类经》(附《类经图翼》《类经附翼》)、《质疑录》、《景岳全书》等。《黄帝内经》《难经》《伤寒论》是其思想之滥觞。张介宾学有所本，常有发挥，直追宋人法度。在医学思想形成过程中，深受许叔微、李东垣、薛立斋等人的影响。元明以降，医学理论的研究逐渐为医家所重视，特别是以基础理论指导临床实践[1]，这其中张介宾可谓独树一帜。张介宾的《类经》《质疑录》等著作体现出他是一个对医理深有研究，且喜于发挥探讨的人，其与创方相关的医学思想主要有两方面。
1.1基于命门的身体观
张介宾受李东垣脾胃论和许叔微补肾观的启发，对脏腑的先后天之说格外重视，如“传忠录”中曰:“脾胃为灌注之本，得后天之气也;命门为化生之源，得先天之气也，此其中固有本末之先后。观东垣曰:补肾不若补脾。许知可(许叔微)曰:补脾不若补肾。此二子之说，亦各有所谓，固不待辨而可明矣”[2]53。张介宾正是在研读和洞察前人医理的基础上，进一步阐发脾肾为先后天之本的学说，并由此对命门学说有所阐发，意图以命门为中心，建立一套凌驾于脾胃之上的气化体系。曰“命门为天一所居，即真阴之府，……命门在两肾中间，而不可以独偏于右。两肾属水，有阴阳之分，命门属火，在二阴之中”[3]446;“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门，故命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变无所不至”[3]439。从条文分析，张介宾认为，命门与肾，实是一而二、二而一，命门主水火，命门的元气元精，便是肾中的真阴真阳，其对命门与两肾关系的认识如图1所示。总体来说，他认为，命门是真阴之府，居两肾之中，乃人生之太极，有别于左肾右命门之说，命门既含水亦含火，是十二藏化生之源。
1.2反对一味以寒凉之药耗损真阴
张介宾所处时代正值河间、丹溪之学盛行之际，他指出:“自河间主火之说行，而丹溪以寒苦为补阴，举世宗之，莫能禁止”[3]444。认为“专用寒凉，伐此阳气，其害已甚”[2]5，因“阳非有余，阴常不足”，故而反对一味用寒凉之药耗损真阴。同时张介宾受益于明代医家薛立斋之处颇多，如扶阳补阴法，他认为，薛立斋常用仲景八味丸作益火之剂，用六味地黄丸作壮水之剂，“独得其妙”[3]447;但又认为，“二方(仲景八味丸和六味地黄丸)俱用茯苓、泽泻渗利太过，即仲景金匮亦为利水而设，虽曰于大补之中，加此何害”[3]447。综上可见，张介宾在医理上不仅有继承与发挥，更敢于批判，这在创制新方中也得到了体现，成为其创制左归丸、右归丸的思想基础。
2左归丸、右归丸的组方分析
对于左归丸、右归丸具体组方细节，张介宾在医书中有所透露，如其在《类经附翼·真阴论》中明确提出，“用六味之意而不用六味之方”[3]448，这也是后世认为二方化裁于六味的佐证。既往有关左归丸、右归丸的研究，对张介宾的原意剖析不足。其实张介宾医书中类似的线索不在少数，这些原文是他构方思想最直接的体现，也是解读左归丸、右归丸组方思想的重要信息，只有基于此，才能对组方之初的图景进行知识上的回溯。
2.1“真阴论”中记载的左归丸、右归丸
目前学界对于左归丸、右归丸的解析大多依据《景岳全书·新方八阵》，其实对于二方更早的记载见于《类经附翼·真阴论》。“真阴论”[3]447-452所记载的左归丸、右归丸在具体条文上有几处不同于其后“新方八阵”[2]1247-1249所载，这恰恰为了解张介宾创制二方提供了额外的线索和信息。其不同有:1)“真阴论”中左归丸、右归丸列于左、右归饮(主治命门阴阳失衡者)之前，而“新方八阵”则反之。说明张介宾在撰“新方八阵”时，已强调命门水火的重要性胜于肾之元阴元阳。2)“真阴论”中左归丸、右归丸的组方药序以“熟地、山药、山茱萸”为先，与六味地黄丸常规药序一致。而“真阴论”中左归药序与“新方八阵”中略有出入，前者为“熟地、山药、山茱萸、龟胶、川膝、鹿角胶(二两)、菟丝(三两)、枸杞(三两)”，后者为“熟地、山药、枸杞(四两)、山茱萸、川膝、菟丝(四两)、鹿角胶(四两)、龟胶”。其中枸杞子、菟丝子、鹿角胶3味药的剂量也有变化，无疑左归丸、右归丸是化裁于仲景八味丸-六味地黄丸一系。“新方八阵”对于左归丸的组方药序和剂量的调整，主要还是应和治真阴肾水不足的左归丸与治元阳不足的右归丸，在结构上的同根性。同时也与张介宾对于药物的认识密切相关，如将枸杞子置前，主要是因他认为此药“滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺，助熟地最妙”[2]1207。3)“新方八阵”的左归丸中，龟胶一药下注有“无火者不必用”，而“真阴论”中没有，这或许是张介宾对于药物使用心得的新体现。因他在《景岳全书·本草正》中明确提到，“龟胶善消阳气，凡阳虚假热，及脾胃命门虚寒等证，皆切忌之，毋混用也。若误用，久之则必致败脾妨食之患”[2]1230。
2.2用六味之意而不用六味之方
此句中的“六味”指六味地黄丸，该方脱胎于《金匮要略》的崔氏八味丸(即仲景八味丸，后世也称金匮肾气丸)，由宋代钱乙对崔氏八味丸删去桂附二药而成。对于六味地黄丸和仲景八味丸方义与适应症的认识，不同历史时期变化较大。金元时，以李东垣《脾胃论》为首确立了脏腑概念，从而对肾的认识发生变化，继而造成对上述二方方义认识的变化，将健运脾胃的仲景八味丸和补气血的六味地黄丸视为补肾之方[4]。张介宾对此诠释无疑是熟悉的，正如其所言“仲景八味丸即益火之剂，钱氏六味丸即壮水之剂”[3]447，这也代表了当时医界的主流认识。但张介宾的可贵之处在于不拘泥俗规，能知变通。此处“六味之意”并非要探求钱乙之原义，而是另有所指，即益肾升阳之方(仲景八味丸)和滋补肾水之剂(六味地黄丸)，在构方上形成水火互根并存的一对医方，也暗含肾之阴阳并生互补的一种身体观认知，这才是张介宾所理解的“六味之意”。同时他认为，在治疗“精气大损，年力俱衰，真阴内乏，虚痰假火等证”[3]447，不应用渗利之品。正如他所言:“第真阴既虚，则不宜再泄，二方俱用茯苓、泽泻渗利太过，即仲景金匮，亦为利水而设，虽曰于大补之中，加此何害，然未免减去补力，而奏功为难矣”[3]447。故而“不用六味之方”。
2.3张介宾对左归丸、右归丸所含药物的认识
左归丸、右归丸可视作仲景八味丸-六味地黄丸一系的化裁，后世医家虽对其方义有种种分析，试图阐发张介宾创方原意，但通常无法摆脱六经注我的诠释风格。这样的诠释虽对二方方义有间接帮助，但其实质依然是后世医家对于张介宾创制医方时思路的揣测或假设。如要探究左归丸、右归丸的形成历史及原初方义，梳理张介宾本人对于药物认识不可或缺，也有助于还原其创制医方时的知识背景。鉴于此，本文以《景岳全书·本草正》[2]1182-1230为依据，对左归丸、右归丸所含药物的主要功效逐一列举。见表1。
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从表1可见，张介宾对药物的性味、阴阳属性、药效归经、主治等有明确表述，这一点也反映在医方创制中。左归丸、右归丸中均以熟地黄为君，左归丸主治真阴肾水不足，药物阴阳俱用，寓阳中求阴之意;而右归丸主治元阳不足，部分药物与左归丸相同，增补肉桂、附子等药以助元阳。同时也应注意到张介宾创制的左归丸、右归丸在临证使用时非常灵活，随症加减药物的情况极为常见。在左归丸随症加减中，如遇小水不利时，可加茯苓[2]1248，不再拘泥茯苓、泽泻的渗利之说;遇大便燥结，去菟丝子、加肉苁蓉，以去菟丝子助阳固泄之效;遇真阴失守，虚火上炎，则去枸杞子、鹿角胶这类偏热性的药物，加用药性纯阴至静的女贞子、麦冬[2]1248。正如张介宾所言，临证“当察微甚缓急，而用随其人，斯为尽善”[3]447-448。
2.4左归丸、右归丸主治与组方结构分析
表2示，张介宾遵“六味之意”而创制左归丸、右归丸，二方的第一层结构源于仲景八味丸六味地黄丸组方，保留熟地黄、山药、山萸肉3味药。左归丸、右归丸从属性看，呈水火相对之势，但共用药物达6味之多，构成二方的前两层结构，也反映出左归丸、右归丸同根的变化特征。左归丸、右归丸的创制皆受“真阴论”篇影响，张介宾认为，两肾属水、命门属火，阴为有形之体，阳不可无阴，肾水、元阳不足皆以补有形之阴为本。二方的第二层结构可视为对第一层结构的拓展。结构中“鹿角胶、菟丝子、枸杞子”3药的功效大体为补虚、益精髓，宋代《圣济总录》补益门的地黄石斛丸方中就有3药合用的记载[5]。当然左归丸、右归丸毕竟主治不同，虽然二方第一、二层结构药物组成相同，但其余药物各不相同。本文试图将左归丸、右归丸中的不同药物分别归为第三层结构，也是二方差异之所在。基于此，本文遵循张介宾本人对药物功效、配属关系的认识，以及医方中随症加减的论述，对左归丸、右归丸的组方结构分别进行分析。左归丸组方第一层结构由“熟地黄、山药、山萸肉”构成，如前文所述化裁于仲景八味丸-六味地黄丸一系，取“六味之意”。其中熟地黄补五脏真阴;山萸肉入肝肾二脏，补阴血、益精髓;山药则补益肾水，并以山萸肉、熟地黄为君。前两层结构则由“熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、枸杞子”6味共有药物构成。其中菟丝子补髓填精，协山药涩精固肾;枸杞子可升可降，助熟地黄最妙;鹿角胶益血气填精髓，善助阴中之阳，为补阴要药。构成第三层结构的药物为龟甲胶、川牛膝，龟甲胶性纯阴，退孤阳阴虚劳热，与鹿角胶相配，我们推测似合一阴一阳之道;川牛膝益阴活血，治腰膝酸疼，引诸药下降，助诸药之效。
右归丸组方:第一、二层结构同于左归丸，但“熟地黄、山药、山萸肉”似无君臣之别。其中熟地黄、山萸肉(剂量为3两，左归丸中山萸肉则为4两)皆补真阴不足。山药健脾补虚，涩精固肾，治诸虚百损;枸杞子助阳无动性，以助熟地黄;菟丝子入肝脾肾三经，助阳固泄，辅佐山药。从第一、二层结构药物的配属和功效看，与左归丸之间确有同根互生的特性。构成右归丸第三层结构的有“肉桂、附子、杜仲、当归”4味。其中肉桂、附子与熟地黄同用，起温补命门，引火归原之效。从医方传承关系看，右归丸选用肉桂、附子，多本于“仲景八味丸”。肉桂、附子、枸杞子3味皆佐熟地黄，这3味应为右归丸之主药。杜仲阳中有阴，其功入肾，强筋骨，善治腰膝酸痛;当归阴中有阳，为血中之气药，阴中阳虚者，该药能养血，乃不可少，当归、杜仲配用，既与主治相符，又寓含阴阳平衡之义。
总之，张介宾创制左归丸、右归丸，并非一味固守“六味之方”，而是基于对命门的阐释、真阴论的观点及对药物的体认，在继承以往医方的基础上有所发挥，创制出阴阳水火同根互生的左归丸、右归丸。
3讨论
从左归丸、右归丸的创方过程看，其主要针对左肾真阴不足、右肾元阳不足而构，既有学理层面的支持，也与明代医家群体对肾之身体观的构建密切相关。二方对后世影响虽不及仲景八味丸、六味地黄丸，但也有部分后世医家推崇之。如清代医家徐大椿认为右归丸是“补肾回阳之剂，为阳虚火发之专方”[6]，清代医家徐镛则认为左归丸乃“三阴并补，水火交济之方”[7];同时两位医家对左归丸、右归丸的组方与用药之意也略有阐发，如徐大椿认为左归丸中牛膝“兼利二便”，而徐镛认为左归丸中“鹿角胶、龟胶补督任之元”[7]。但这都是后世医家新增的用药分析，未见张介宾曾有论之。
现代方剂学研究从药理学[8]和统计学[9]角度对左归丸、右归丸的组方进行分析，但实际上古人非常重视方药知识的传承，在创制医方时既有继承前代医家的用方用药经验，也有个人的发挥，这一点在宋明医家著作中屡有反映。探讨左归丸、右归丸的创制无疑为了解明代医家如何创方提供了一种视角，本文在还原张介宾创制左归丸、右归丸的原始之义时，仍有不足之处。左归丸、右归丸的组方规律及内在结构部分可通过文献研读，结合对医家本人学术思想的探讨加以揭示，这正可弥补现代统计学方法在处理方剂学问题时的不足。当代中医名家任应秋曾指出，若是“单纯的肾水不足证，恐怕左归丸还是比六味地黄丸更理想些”[10]。因此，我们建议，不妨在临床上利用实证方法，将左归丸、右归丸以及仲景八味丸、六味地黄丸等一系的医方进行“类方”研究，以进一步明确左归丸、右归丸的适应主证，从而将方剂史研究与中医临证相结合，推动中医方剂学的发展。——论文作者：周敏，方晓阳*
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