发布时间：2015-01-04所属分类：医学论文浏览：1次
摘 要： 人的皮肤是生物进化过程中大自然赐给人类最美的礼品之一，是人体极其重要且生理功能复杂的器官。人体皮肤一生中每天承受千百次的负荷、摩擦、牵拉、扭曲、弯折而仍能存活，这是任何其它无生命、人造的物质所不能比拟的，皮肤损伤后的修复并达到自身的平衡稳
人的皮肤是生物进化过程中大自然赐给人类最美的礼品之一，是人体极其重要且生理功能复杂的器官。人体皮肤一生中每天承受千百次的负荷、摩擦、牵拉、扭曲、弯折而仍能存活，这是任何其它无生命、人造的物质所不能比拟的，皮肤损伤后的修复并达到自身的平衡稳定，是复杂的生理过程，是通过不断循环的方式完成的。矫形外科手术的皮肤切口多较外科其它专业切口长，一次手术甚至需要几个皮肤切口方能完成手术。但截止目前对伤口的修复与皮肤愈合的组织机理了解还很有限，对如何减少皮肤切口的瘢痕愈合并没有突破性进展。作者根据既有的伤口愈合的基础研究成果与临床观察结果，对手术切口关闭与伤口包扎等问题进行了有益的探索，基本避免了手术切口易出现的切口感染、皮瓣坏死、延期愈合等并发症，获得了有价值的经验，由于本院手术治疗的病人95%是下肢，故重点阐述下肢手术的经验。
目前绝大部分骨科的疾病与外伤还需要实施皮肤切口，在医生眼睛直视下进行手术操作，因此，对手术切口的关闭、皮肤缝合与伤口包扎技术仍值得探讨。本院矫形骨科自1998年～2004年连续3000余例下肢矫形骨科手术，无1例发生骨关节感染与皮肤切口的化脓性感染，手术切口一期愈合者达995%。在总结分析其结果时，有以下几个原因：(1)本院矫形骨科皆是择期手术，基本不收治骨科感染性疾病，缺少交叉感染的机会;(2)治疗的病人绝人多数是50岁以下的成年人或青少年，身体健康，手术耐受力良好;(3)我院矫形外科形成了独具特色的一套矫形外科工作流程与手术风格，凡髋关节以下的手术、甚至是复杂的联合性矫形手术亦多数在2 h以内完成，由于手术时间缩短，必然减少了切口的软组织损伤与污染;(4)矫形手术的主要部分在骨盆部以下的下肢，便于加压包扎;(5)在长期的临床实践中，作者创用了简单的切口关闭方式与正确的切口加压包扎方法，是取得手术切口一期愈合的重要因素。
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1 止血带的合理应用
股骨下段以下的矫形手术常规采用，若同期实施髋部手术，可在髋部手术完成后再在大腿上扎弹性橡胶止血带，对下肢肌肉萎缩、皮下软组织少者，应减少止血带的压力与持续时间，每次上止血带的时间应控制在1 h以内，在手术过程中经常用盐水纱布湿敷伤口，避免切口干燥。小腿以下的某些矫形手术类别，若手术过程顺利，伤口加压包扎后再松止血带，可减少切口内渗血。
2 手术结束后的伤口冲洗与引流
髋部手术结束后可采用盐水冲洗伤口。大腿以下的手术无需冲洗，检查无大的活动性出血点，即可直接关闭伤口。
伤口引流的问题
清洁手术切口，一般无需放置引流管。若发现皮下或伤口深部有明显的死腔，可放置闭式硅胶引流管，但引流管放置时间不超过48 h，由于伤口内残留的死腔，早期必然以血肿来填充，然后毛细血管长入血肿内，由血肿逐渐变成结缔组织来填充死腔，因此下肢无菌手术的切口不宜采用负压引流。骨盆、髋关节部手术结束后，若发现创面血液渗出较多，应采用止血材料等相应的止血措施。需放置引流管者，作者采用延期引流法，即肢体包扎完毕后，用止血钳在引流管与皮肤的交界处将引流管关闭，以促使其伤口内的血肿形成，2～3 h后再放开引流管，此时伤口内的血肿已部分凝固且形成一定的压力，可减少术后伤口血液的渗出与引流量。
3 手术切口关闭
外科手术对人的体表切开侵入机体，手术结束后又关闭伤口的过程，实际上是对人体组织连续性破坏与修复的过程。
3.1 深筋膜的缝合关闭
若是在下肢肌肉丰厚的部位，应关闭深筋膜，因为正常情况下肌肉的收缩需要完整深筋膜的约束力，非肌肉丰厚的部位如小腿下段，无需常规关闭深筋膜。
3.2 皮下组织的缝合
有两种情况皮下组织(浅筋膜)应实施缝合：(1)皮下组织丰厚的部位和某些肥胖的患者;(2)皮肤切口欲实施皮内缝合者。但皮下组织的缝合应采用细线，宜稀不宜密，缝合应位于皮肤真皮层的深层，缝扎的组织要少，但缝线结扎要紧，对皮肤张力较大的部位，皮下组织更应适当缝合，以减少皮肤的张力。研究证明在创面修复的过程中首先出现毛细血管的新生与纤维组织增生，真正的切口愈合发生在缝线之间的对应组织。因此，不管是皮肤或是皮下组织都不应缝合的太密。在保证创缘对合的前提下，组织缝扎的越少，越有利于血液循环与创伤修复，且能减少皮肤切口与缝线瘢痕的形成。
3.3 缝合皮肤切口
皮肤切口缝合的质量是病人很关心的问题，因为手术切口的瘢痕将给患者留下永久的纪念，如何减少手术切口瘢痕与缝线瘢痕是现代外科的标志之一。对传统的皮肤切口，采用何种缝合针线、缝合技术、缝合方法，不同的缝合方法与缝线对伤口愈合的影响结果如何，并没有一个标准的答案。到目前为止，外科医生主要还是按传统要求，凭直觉、用自己熟练的方法关闭伤口，但是熟练的方法并不总是正确的。
作者掌握的原则是：(1)手术切口容易外露的部位，如膝前侧、小腿或年轻女性在皮肤无张力的切口部位，采用皮下缝合关闭切口;(2)若应用传统的皮肤间断缝合，应采用小针1号缝合线，切口缝合不能过密、过紧，以皮肤切口对合为准;(3)对皮下组织较少的部位应采用皮肤与皮下组织一层缝合法;(4)间断缝合皮肤法的质量要求是，缝合与缝线打结后，两个皮肤切口缘能自然的良好对合，而无需用镊子对皮。皮肤缝合松紧度掌握的标准是，伤口关闭完成后，术者与助手在切口两侧同时向中间积压，其皮下积液可以通过伤口自然流出。
3.4 是否采用可吸收线缝合皮肤切口
这主要看手术者的习惯与切口的部位，但一般来说，人体皮肤与皮下组织在融解吸收可吸收线的过程中，也是一种抗原抗体的炎症反应，可吸收缝线必然加重了炎症反应的程度与时间。因此对皮肤切口愈合的质量而言，并不比非吸收线优越。但患者术后的肢体若上管型石膏固定，因无法早期拆线，用可吸收线缝合皮肤，可免除切口拆线的操作步骤。
3.5 皮肤切口张力过高的关闭
切口不能一期对合，可采用皮肤牵拉性张力带固定，由于术后能逐渐牵拉皮肤，使创缘逐渐对合，是一个很有效的技术江苏新闻江苏新闻。在无皮肤缝合张力器的情况下，若想一期关闭伤口，可采用减张缝合。但术前应对手术切口部位的皮肤张力有正确的了解，避免皮肤在高张力下关闭切口。
3.6 伤口内遗留较大死腔的处理
若遇此种情况，要分析死腔底部和死腔周围是良好的软组织还是骨骼或瘢痕组织，若是骨骼或瘢痕组织，应采用软组织瓣转移消灭死腔。若死腔壁周围是正常的血液循环较好的软组织，可通过爬行、替代消灭死腔。如重度屈髋畸形松解术后、重度股内收肌挛缩畸形实施内收肌起点广泛松解术后，皆容易遗留较大的皮下死腔。此种情况除了置放闭式引流管，术后采用延期或间断引流技术外，主要是采用大无菌棉垫在伤口部持续加压包扎与置动的方法。髋部的制动方法可采用髋人字石膏，加压包扎与置动的时间应维持在3周以上。这样除了减少死腔的容积，更主要的目的是控制关节的运动，以使死腔内形成的血肿提供一个稳定的毛细血管顺利长入的条件，从而能使血肿早期纤维化，也有利于凝固血块内纤维蛋白网的形成。对伤口的愈合过程研究证明，伤口愈合初期，纤维蛋白网起到新生组织的支架作用，而纤维蛋白网的形成需要一定的稳定环境。
伤口的良好愈合是人体组织生长平衡的结果，外科医生只能帮助提供其自然愈合的条件，不能干扰其自然修复的过程。但正确的缝合关闭技术，术后合理的伤口包扎，能为伤口良好愈合创造优良的条件。
4 手术切口的敷料包扎
4.1 不需要加压包扎的伤口，可仅用一次性粘贴敷料覆盖。
4.2 需要适度加压包扎的伤口(尤其是下肢)必须在厚棉垫敷料的基础上，再用弹力绷带给予适度加压包扎，术后应注意观察加压包扎的张力以及时调整。加压包扎的范围：小腿中下段的手术，膝关节以下至后足。膝关节上下部位的手术，人腿中部至小腿下1/3。大腿中上段的手术，加压包扎时必须包括同侧由于正常人肢体的生理活动，肌肉、血管、神经等组织都在一定的压力下运动，手术过程中对各层组织打开等于解除了压力，伤口部位虽然已经缝合，但生理性压力并没有完全恢复，因此，术后肢体给予适度的压力下均匀包扎，对减少术后伤口疼痛，减少皮下渗血、渗液，提高皮肤切口的愈合质量都是很有利的。
5 皮肤缝合线拆除的时间
皮肤损伤后形成创面，创面的局部必然出现不同程度的组织坏死、缺损、血管断裂和出血现象，创面的组织修复是机体对损伤部位的一种自然的防御性适应反应，修复的过程与持续的时间，不同的个体与不同的手术部位皆有很大的差别，但由于缝线结扣内组织坏死利新生愈合之间的平衡，一般需要1周左右的时间，缝合的伤口在5天左右强度最差，因此术后7～10 d拆线，也仅适应于颈、胸部的一些小切口的手术。下肢的手术切口愈合强度一般需要2～3周，血液循环差的部位或无知觉的切口(如脊膜、脊髓彭出后遗下肢畸形的矫形手术)，达到良好的愈合强度需要4周以上。因此对下肢手术切口，若是关闭切口时真皮深层缝合较好，术后2～3周可拆线，若采用皮肤与皮下组织全层缝合者，术后拆线时间应超过3周为宜，皮肤创伤愈合一般分为炎症期、增生期与重塑期。炎症反应如局部的红、肿、热痛大多在伤后48～72 h达到高峰，而后出现新生的细胞或结缔组织修复伤口，皮肤创伤愈合主要是由上皮组织和结缔组织修复，细胞增生的高峰发生在术后1～2周。伤口愈合后，其内部结构需要继续调整塑性和重建，以恢复或接近生理状态，这一过程称为重塑，即肉芽组织向瘢痕组织转化，这一过程持续数月甚至1 a以上。作者的临床观察证明，手术切口部位给予持续1个月以上的适当压力，如用石膏塑型加压，可减轻切口重塑期的瘢痕形成。
为了治疗疾病，恢复或增加人体美，切开皮肤与筋膜，甚至对组织的破坏是一种美的创造，手术结束后，修复伤口更需美的要求。复杂的手术操作是科学的，由复杂变成简单的手术操作程序，更是科学的升华。在当今高精尖仪器层出不穷，现代化诊疗技术日新月异的时代，外科医生尤其是专家型的外科医生，应当注意了解皮肤结构、皮肤生理功能、皮肤再生、皮肤损伤后创面愈合的基本过程等新近研究成果，提高最常见的、传统骨科手术的切口愈合质量。
大量的知识和经验来自于临床实践而不是实验，高年资的外科医生也应注意常规的、司空见惯的、重复手术类型的观察与总结，重视手术切口的关闭与伤口包扎，这一看似简单却事关手术质量的问题。
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